У кожному психіатричному закладі виникають випадки, коли необхідно вгамувати пацієнта в збудженому або агресивному стані. Це є областю, якій Комітет приділяє особливу увагу з огляду на можливі зловживання силою, що може призвести до жорстокого поводження[1].
Гамування пацієнта із застосуванням фізичної сили повинно стати об’єктом чітко визначеної політики. Ця політика повинна без жодних застережень визначити, що перші спроби гамування пацієнта в збудженому або агресивному стані повинні, наскільки це видається можливим, бути здійснені іншими способами, а не застосуванням фізичної сили (наприклад, вербальним способом), а коли гамування за допомогою фізичної сили є необхідним, воно має бути обмеженим гамуванням з використанням ручних способів (без застосування інших знарядь)[2].
Персонал в психіатричних закладах повинен проходити підготовку з питань техніки встановлення контролю за пацієнтами в збудженому або агресивному стані як без застосування фізичної сили, так і з використанням ручних способів. Оволодіння такими навичками надасть можливість персоналу знаходити найоптимальніше рішення у складних ситуаціях, і, тим самим, зменшить ризик нанесення шкоди пацієнтам та персоналу[3].
Засоби для гамування з використанням фізичної сили (ремені, гамівні сорочки тощо) повинні застосовуватись дуже рідко. Лікар обов’язково повинен віддати наказ про застосування таких гамівних засобів, або ж, в іншому випадку, бути негайно поінформованим про таке застосування і дати на це свою згоду. Якщо вже трапився винятковий випадок застосування гамівних засобів, пацієнта слід при першій же можливості звільнити від них. Такі засоби ніколи не повинні застосовуватись (або застосування їх продовжуватись) у якості покарання[4].
Комітет інколи зустрічався із випадками, коли гамівні засоби застосовувались до психічно хворих упродовж кількох днів. Такий стан справ не може жодним чином бути виправданий з терапевтичної точки зору і, на думку Комітету, є близький до жорстокого поводження[5].
У зв’язку з цим слід також згадати про ізолювання (мається на увазі тримання в окремій замкнутій кімнаті) буйних або, інакше кажучи, «некерованих» пацієнтів. Така процедура вже давно відома в психіатрії. У сучасній психіатричній практиці існує чітка тенденція – не ізолювати пацієнтів, і Комітет із задоволенням відзначає, що така практика вже не застосовується у багатьох країнах. Там, де практика ізолювання ще зберігається, вона повинна бути детально розробленою і давати чіткі відповіді на такі питання: типи випадків, коли може застосовуватись ізолювання; мета, якої намагаються досягти; тривалість ізолювання та необхідність частого перегляду рішення про ізолювання; існування відповідних контактів з людьми; обов’язок персоналу виявляти посилену увагу[6].
Ізолювання не повинно ніколи застосовуватись в якості покарання[7].
На думку Комітету, психічно хворим ув’язненим має бути забезпечено належний людський контакт, і вони не повинні утримуватися в умовах, подібних до одиночного ув’язнення[8].
Кожний випадок застосування фізичного гамування пацієнта (використання ручних способів, засобів для гамування з використанням фізичної сили, ізолювання) повинен бути зафіксований в окремому журналі, який буде передбачений саме для цього (а також в амбулаторній картці пацієнта). Має бути занотований точний час початку і закінчення застосування засобу, обставини цього випадку, мотиви застосування засобу, прізвище лікаря, який віддав наказ або схвалив застосування засобу та, якщо це мало місце, опис поранень, які були завдані пацієнтам або працівникам персоналу. Це справить значний вплив на розв’язання подібних інцидентів і дасть можливість спостерігати їхню кількість і частоту[9].
Комітет повторює свою рекомендацію владі Молдови забезпечити, щоб:
– пацієнти не піддавалися фізичному стримуванню за присутності інших пацієнтів (за винятком випадків, коли пацієнт прямо висловлює бажання залишатися за присутності певного іншого пацієнта);
– кожен пацієнт, до якого застосовуються засоби фізичного стримування, перебував під постійним наглядом (у приміщенні повинен постійно перебувати кваліфікований працівник для підтримання терапевтичного альянсу з пацієнтом та надання йому допомоги);
– після зняття засобів стримування проводиться дебрифінг пацієнта з метою роз’яснення причин стримування, зменшення психологічної травми від пережитого та відновлення стосунків між лікарем та пацієнтом. Це також надає можливість пацієнту разом з персоналом знайти альтернативні засоби для збереження контролю над собою, тим самим, можливо, запобігаючи майбутнім спалахам насильства та подальшим обмеженням свободи[10].
Комітет рекомендує, щоб у разі необхідності стримування пацієнта використовувалися спеціальні ремені безпеки, наявні в закладі, а не інші підручні засоби[11].
Спецзасоби мають використовуватися як крайній захід для запобігання безпосередній небезпеці для відповідного пацієнта або інших осіб. Збільшення кадрових ресурсів має сприяти цим зусиллям[12].
Комітет рекомендує владі Молдови негайно припинити використання металевих наручників для стримування збуджених пацієнтів у відділенні судово-психіатричної експертизи Центру судової медицини. У разі необхідності стримування пацієнта, слід використовувати лише засоби, призначені для обмеження шкідливого впливу (бажано, м’які полотняні ремені), з метою мінімізації ризику отримання пацієнтом травм та/або болю[13].
Кожна психіатрична установа повинна мати всеосяжну, ретельно розроблену політику щодо заходів стримування. Залучення та підтримка як персоналу, так і керівництва у розробці цієї політики є дуже важливими. Така політика повинна чітко визначати, які засоби стримування можуть бути застосовані, за яких обставин вони можуть бути застосовані, практичні способи їх застосування, необхідний нагляд та дії, що мають бути здійснені, а також дії, які необхідно вжити після завершення застосування заходу[14].
Настанови щодо застосування засобів стримування повинні включати наступні моменти:
1. Будь-яке застосування засобів стримування завжди повинно бути або чітко визначено лікарем, або негайно доведено до відома лікаря з метою отримання його/її схвалення.
2. Належне застосування засобів фізичного стримування вимагає значних ресурсів персоналу. Наприклад, коли кінцівки пацієнта утримуються ременями або поясами, повинен постійно бути присутнім навчений співробітник, щоб підтримувати терапевтичний альянс та надавати допомогу. Така допомога може включати супровід пацієнта до туалету або допомогу в питті/споживанні їжі. Відеоспостереження не може замінити таку постійну присутність персоналу.
3. Замикання вразливого пацієнта з психічним розладом наодинці в кімнаті повинно застосовуватися дуже обережно та бути лише крайнім заходом та на якомога коротший період; до ізоляції не слід вдаватися через відсутність альтернативних стратегій, персоналу та режимного забезпечення.
4. Кожен випадок застосування до пацієнта засобів стримування – фізичних або медикаментозних – повинен реєструватися у спеціальному реєстрі, створеному для цієї мети (на додаток до особової справи пацієнта). Запис повинен включати час початку та закінчення застосування заходу, обставини справи, причини застосування заходу, прізвище лікаря, який його призначив (схвалив), а також опис будь-яких ушкоджень, отриманих особою або персоналом. Це значно полегшить як управління такими інцидентами, так і нагляд за масштабами їх виникнення[15].
Комітет закликає владу Болгарії створити механізм для забезпечення наступного:
– пацієнти обмежуються лише як крайній захід, щоб запобігти неминучому завданню шкоди собі або іншим, і обмежувальні засоби застосовуються завжди упродовж найкоротшого часу (зазвичай хвилин, а не годин). Коли надзвичайна ситуація, що призвела до застосування обмежень, припиняється, пацієнт негайно звільняється;
– якщо визнається за необхідне стримувати добровільного пацієнта, а пацієнт не погоджується, правовий статус пацієнта переглядається;
– засоби стримування ніколи не використовуються як покарання, для зручності, через нестачу персоналу або замість належного догляду або лікування;
– будь-яке застосування засобів стримування завжди призначається лікарем після індивідуальної оцінки або негайно доводиться до відома лікаря з метою отримання схвалення лікаря. Для цього лікар повинен якнайшвидше оглянути пацієнта. Загальний дозвіл на застосування засобів стримування не допускається;
– пацієнти ніколи не залучаються до стримування інших пацієнтів;
– пацієнти не піддаються фізичному стримуванню на очах інших пацієнтів (якщо пацієнт явно не висловлює бажання залишатися поруч з певним пацієнтом); відвідування іншими пацієнтами має відбуватися лише за чіткої згоди пацієнта, якого стримують;
– кожен пацієнт, який піддається фізичному стримуванню або ізоляції, піддається постійному нагляду. У разі застосування фізичного стримування кваліфікований персонал повинен постійно перебувати в палаті, щоб підтримувати терапевтичний союз з пацієнтом і надавати допомогу пацієнту. Якщо пацієнти утримуються ізольовано, персонал може перебувати поза кімнатою пацієнта (або в сусідній кімнаті зі сполучним вікном), за умови, що пацієнт може повністю бачити співробітника, а останній може постійно спостерігати та чути пацієнта. Відеоспостереження не може замінити постійну присутність персоналу;
– після припинення застосування засобів стримування проводиться опитування пацієнта, щоб пояснити пацієнту, для чого його було піддано стримуванню, і дати пацієнту можливість пояснити свої емоції перед застосуванням стримування, які можуть покращити розуміння пацієнтом та персоналом своєї поведінки;
– створюється спеціальний центральний реєстр для обліку всіх випадків застосування засобів стримування, щоб керівництво могло контролювати їх використання (на додаток до записів, що містяться в особистій медичній карті пацієнта). Записи в реєстрі повинні містити: 1) точно зафіксований час початку та закінчення заходу; 2) обставини справи; 3) причини застосування заходу; 4) ім’я лікаря, який призначив (погодив) його; 5) звіт лікаря про будь-які травми, отримані пацієнтами або персоналом. Пацієнти повинні мати право додавати коментарі до реєстру та повинні бути проінформовані про це право; на їхнє прохання вони повинні отримати копію повного запису[16].
Пацієнтам слід надавати відповідну вичерпну інформацію про політику стримувань у закладі[17].
Про частоту та тривалість випадків стримування слід регулярно повідомляти наглядовий орган та/або призначений зовнішній орган моніторингу. Це сприятиме національному огляду існуючих практик стримування з метою впровадження стратегії обмеження частоти та тривалості використання засобів стримування[18].
Якщо необхідно вдатися до медикаментозного стримування, до них повинні застосовуватися такі ж гарантії, як і до фізичних засобів стримування[19].
[1] Поміщення особи до психіатричного лікувального закладу без її на те згоди. 8-а Загальна доповідь, CPT/Inf(98)12-part, 1998. П. 47.
[2] Поміщення особи до психіатричного лікувального закладу без її на те згоди. 8-а Загальна доповідь, CPT/Inf(98)12-part, 1998. П. 47.
[3] Поміщення особи до психіатричного лікувального закладу без її на те згоди. 8-а Загальна доповідь, CPT/Inf(98)12-part, 1998. П. 47.
[4] Поміщення особи до психіатричного лікувального закладу без її на те згоди. 8-а Загальна доповідь, CPT/Inf(98)12-part, 1998. П. 48.
[5] Поміщення особи до психіатричного лікувального закладу без її на те згоди. 8-а Загальна доповідь, CPT/Inf(98)12-part, 1998. П. 48.
[6] Поміщення особи до психіатричного лікувального закладу без її на те згоди. 8-а Загальна доповідь, CPT/Inf(98)12-part, 1998. П. 49.
[7] Поміщення особи до психіатричного лікувального закладу без її на те згоди. 8-а Загальна доповідь, CPT/Inf(98)12-part, 1998. П. 49.
[8] Report on the visit to Moldova carried out by the CPT from 28 January to 7 February 2020, Para 83, P. 39.
[9] Поміщення особи до психіатричного лікувального закладу без її на те згоди. 8-а Загальна доповідь, CPT/Inf(98)12-part, 1998. П. 50.
[10] Report on the visit to Moldova carried out by the CPT from 28 January to 7 February 2020, Para 132, P. 54.
[11] Report on the visit to Moldova carried out by the CPT from 28 January to 7 February 2020, Para 132, P. 54.
[12] Report on the visit to Moldova carried out by the CPT from 28 January to 7 February 2020, Para 132, P. 54.
[13] Report on the visit to Moldova carried out by the CPT from 28 January to 7 February 2020, Para 137, P. 56.
[14] Report on the visit to Poland carried out by the CPT from 26 November to 8 December 2009, Para 135, P. 50.
[15] Report on the visit to Poland carried out by the CPT from 26 November to 8 December 2009, Para 135, P. 50.
[16] Report on the visit to Bulgaria carried out by the CPT from 10 to 21 August 2020, Para 41, P. 23.
[17] Report on the visit to Bulgaria carried out by the CPT from 10 to 21 August 2020, Para 41, P. 23.
[18] Report on the visit to Bulgaria carried out by the CPT from 10 to 21 August 2020, Para 41, P. 23.
[19] Report on the visit to Poland carried out by the CPT from 26 November to 8 December 2009, Para 135, P. 50.
